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CUESTIONARIO MÉDICO

El propósito de este cuestionario es suministrar información del estado de salud a grupos de interés, con el fin de identificar condiciones de salud y su posible relación con las labores que se propone desempeñar. La información que aquí consigne tendrá manejo confidencial y su uso exclusivamente con propósitos de salud y prevención. El manejo se hace acorde con la resolución 2348 de 2007 del Ministerio de Salud y Protección Social.

CONSENTIMIENTO HABEAS DATA

MEDISHI Medicina Seguridad e Higiene Industrial SAS, identificada con NIT 800025199-7, es responsable del tratamiento de los datos personales sensibles de sus clientes, pacientes, prestadores, proveedores y colaboradores, sobre los cuales decide de forma directa y autónoma. Yo, identificado con Documento de identidad referido líneas abajo, autorizo a MEDISHI Medicina Seguridad e Higiene Industrial SAS para el tratamiento y manejo de mis datos personales sensibles en conformidad con la Ley 1581 de 2012.

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Y/O TRABAJADOR

Conforme a la Constitución Política de Colombia de 1991 y la Ley 23 de 1981, el médico solicitará consentimiento informado del paciente antes de realizar tratamientos. Toda persona debe continuar siendo considerada libre para decidir sobre su integridad. Autorizo a los Profesionales de la IPS MEDISHI SAS a realizarme los exámenes médicos según la solicitud de la Empresa Cliente. Entiendo que los resultados serán tratados con confidencialidad y sólo utilizados conforme a la legislación vigente.

NOMBRE Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

CORREO ELECTRONICO

ESTADO CIVIL

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCION

TELEFONO

FORMACION ACADEMICA

EMPRESA Y AREA DONDE VA A TRABAJAR

SEDE *

1. Sufre o ha sufrido o tiene una enfermedad de importancia?

2. Ha sufrido algún accidente con lesiones, heridas o fracturas?

3. Tiene alguna deformidad o alteración física?

4. Alguna vez estuvo hospitalizado y porque razón?

5. Alguna vez desarrollo una alergia o sensibilidad a sustancias químicas, ¿polvo, luz solar u otros agentes?

6. Actualmente está tomando algún medicamento si la respuesta es sí, ¿cuál?

7. En su conocimiento usted es alérgico a algo? (penicilina, picaduras de abeja, etc.)

8. Cuando fue la última vez que consulto al médico y por qué motivo?

9. Tiene o ha tenido convulsiones?

10. Ha tenido trombosis, derrames?

11. Tiene o ha tenido problemas neurológicos o psicológicos?

12. Tiene o ha tenido lesiones en la cabeza?

13. tiene temor a las alturas y/o los espacios confinados?

14. Tiene o ha tenido enfermedades del corazón o dolor en el pecho?

15. Posee algún tipo de prótesis u órtesis metálicas?

16. tiene patologías a nivel cardiovascular cómo hipertensión, hipoglicemia, diabetes o dislipidemia?

17. Es usted usuario de marcapasos?

18. En este momento está en algún tratamiento médico?

19. Sufre dolor de garganta?

20. Tiene o ha tenido vértigo y/o mareos?

21. Siente zumbidos o pitos en los oídos?

22. sufre de de ansiedad y/o depresión o tiene enfermedades psiquiátricas?

23. Sufre o ha sufrido de asma?

24. Tiene o ha tenido algún tipo de cáncer o tumores?

25. Ha sufrido de Bronquitis, Neumonía, tuberculosis o EPOC? Especifique cual

26. En estos momentos se encuentra incapacitado o en algún tratamiento por su EPS?

27. Alguna vez ha tenido lesiones en la espalda?

28. Le han hecho cirugías en la columna?

29. Tiene o ha tenido problemas en las rodillas?

30. Tiene o ha tenido problemas en el cuello?

31. Alguna vez ha tenido luxación (dislocación) del hombro, codo o rodilla?

32. Siente rigidez y dificultad para mover las articulaciones?

33. Sufre o ha sufrido de artritis o reumatismo?

34. Tiene dificultad para levantar el brazo por detrás del tronco o tocar la espalda por encima de la cabeza?

35. Siente adormecimiento o ha perdido fuerza en las manos?

36. En el último mes le han realizado alguna cirugía?

37. Tiene o ha tenido hepatitis?

38. Actualmente está en estado de embarazo?

39. Sufre o ha sufrido de anemia?

40. Tiene o ha tenido problemas renales?

41. Tiene o ha tenido diagnóstico de VIH?

42. Tiene o ha tenido enfermedades de la coagulación?

43. Tiene o ha tenido enfermedades o trastornos de la piel?

44. Tiene o ha tenido diagnóstico lupus?

45. Tiene o ha tenido hernia inguinal, umbilical o cualquier otra?

46. Le han aplicado vacunas contra COVID 19?

FIRMA DEL PACIENTE *

Por favor, firme antes de enviar.

Declaro que he leído y entendido cada una de las preguntas y que las respuestas se ajustan a la verdad, autorizo a MEDISHI SAS., él envió y uso de la presente información acorde con la normatividad vigente.

Nota: No corresponde al médico ocupacional definir a quien se contrata, la decisión de contratación es directamente de la EMPRESA.