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CUESTIONARIO MÉDICO

El propósito de este cuestionario es suministrar información del estado de salud al empleador, con el fin de identificar condiciones de salud y su posible relación con las labores que se propone desempeñar, la información que aquí consigne tendrá manejo confidencial y su uso exclusivamente con propósitos de salud y prevención...

NOMBRE Y APELLIDOS

CEDULA

CORREO ELECTRONICO

ESTADO CIVIL

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCION

TELEFONO

FORMACION ACADEMICA

EMPRESA Y AREA DONDE VA A TRABAJAR

HORA DE LLEGADA

SEDE *

1. ¿Sufre o ha sufrido en su vida de alguna enfermedad de importancia?

2. ¿Ha sufrido algún accidente con lesiones, heridas o fracturas?

3. ¿Tiene alguna deformidad o alteración física?

4. ¿Alguna vez estuvo hospitalizado y porque razón?

5. ¿Alguna vez desarrolló una alergia o sensibilidad a sustancias químicas, polvo, luz solar u otros agentes?

6. ¿Actualmente está tomando algún medicamento? Si la respuesta es sí, ¿cuál?

7. ¿En su conocimiento usted es alérgico a algo?

8. ¿Cuándo fue la última vez que consultó al médico y por qué motivo?

9. ¿Tiene o ha tenido convulsiones?

10. ¿Ha tenido trombosis o derrames?

11. ¿Tiene o ha tenido problemas neurológicos o psicológicos?

12. ¿Tiene o ha tenido lesiones en la cabeza?

13. ¿Tiene o ha tenido temor a las alturas o espacios cerrados?

14. ¿Tiene o ha tenido enfermedades del corazón?

15. ¿Sufre dolores en el pecho?

16. ¿Tiene o ha tenido presión arterial elevada?

17. ¿Tiene o ha tenido problemas de circulación en las piernas?

18. ¿En este momento está en algún tratamiento médico?

19. ¿Sufre dolor de garganta?

20. ¿Tiene o ha tenido vértigo?

21. ¿Siente zumbidos o pitos en los oídos?

22. ¿Sufre de gripas frecuentes?

23. ¿Sufre de hemorragias nasales frecuentes?

24. ¿Sufre o ha sufrido de asma?

25. ¿Sufre o ha sufrido de bronquitis?

26. ¿Tiene tos permanente o muy frecuente?

27. ¿Alguna vez ha sufrido de neumonía?

28. ¿Tiene o ha tenido tuberculosis?

29. ¿Alguna vez ha tenido lesiones en los discos vertebrales?

30. ¿Le han hecho cirugías en la columna?

31. ¿Tiene o ha tenido problemas en las rodillas?

32. ¿Tiene o ha tenido problemas en el cuello?

33. ¿Alguna vez ha tenido luxación (dislocación) del hombro, codo o rodilla?

34. ¿Siente rigidez y dificultad para mover las articulaciones?

35. ¿Sufre o ha sufrido de artritis o reumatismo?

36. ¿Alguna vez se lesionó o tuvo problemas en la espalda?

37. ¿Tiene dificultad para levantar el brazo por detrás del tronco o tocar la espalda por encima de la cabeza?

38. ¿Siente adormecimiento o ha perdido fuerza en las manos?

39. ¿Sufre o ha sufrido de diabetes?

40. ¿Le han dicho que tiene problemas de hipoglicemias?

41. ¿Tiene o ha tenido hepatitis?

42. ¿Alguna vez ha tenido la piel amarilla por enfermedades del hígado (ictericia)?

43. ¿Sufre o ha sufrido de anemia?

44. ¿Tiene o ha tenido problemas renales?

45. ¿Tiene o ha tenido algún tipo de cáncer o tumores?

46. ¿Tiene o ha tenido enfermedades de la coagulación?

47. ¿Tiene o ha tenido enfermedades o trastornos de la piel?

48. ¿Tiene o ha tenido desmayos o mareos?

49. ¿Tiene o ha tenido hernia inguinal, umbilical o cualquier otra?

50. ¿En el último mes ha viajado fuera de su Departamento/ciudad/municipio/pueblo?

51. ¿Ha sufrido de EPOC?

52. ¿Ha sufrido de bronquitis crónica, o neumonía?

53. ¿Tiene o ha tenido diagnóstico de cáncer?

54. ¿Tiene o ha tenido diagnóstico de lupus?

55. ¿Tiene o ha tenido diagnóstico de VIH?

56. ¿Tiene problemas de obesidad o desnutrición?

57. ¿En el último mes le han realizado alguna cirugía?

58. ¿Actualmente está en estado de embarazo?

59. ¿Tiene patologías cardiovasculares como hipertensión o dislipidemia?

60. ¿En los últimos 14 días ha tenido malestar general o dolor en las articulaciones?

61. ¿En estos momentos se encuentra incapacitado o en algún tratamiento por su EPS?

62. ¿Fuma?

63. ¿Ha tenido contacto estrecho con alguna persona positiva para COVID-19?

64. ¿En los últimos 14 días ha tenido pérdida del olfato o del gusto?

65. ¿Convive con personas mayores de 60 o menores de 5 años?

66. ¿En los últimos días ha tenido fiebre por encima de 38°C?

67. ¿En los últimos días ha tenido sensación de ahogo o dificultad respiratoria?

68. ¿Le han aplicado la vacuna contra Covid-19?

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